ფაქტობრივად, SOAP ჩანაწერები არის ინსტრუმენტი, რომელიც გამოიყენება ჯანდაცვის მუშაკების მიერ პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერების ჩასაწერად და საჭიროების შემთხვევაში სხვა სამედიცინო პერსონალის ინფორმირებისთვის. კერძოდ, არსებობს რამდენიმე განყოფილება, რომელიც უნდა შეივსოს SOAP ჩანაწერში, კერძოდ სუბიექტური (S), Objective (O), შეფასების (A) და დაგეგმვის (P) სექციები. იმის გამო, რომ მოგვიანებით SOAP ჩანაწერები გადაეცემა ერთი სამედიცინო პროფესიონალიდან მეორეს, დარწმუნდით, რომ იყენებთ მკაფიო და პირდაპირ ენას მისი შევსებისას. პაციენტის დიაგნოზსა და ჯანმრთელობის მდგომარეობასთან დაკავშირებით ზუსტი ინფორმაციის მიწოდებით, თქვენ უდავოდ დავეხმარებით პაციენტს მიიღოს საუკეთესო სამედიცინო მკურნალობა!
ნაბიჯი
ნაწილი 5 -დან 1: სუბიექტური ნაწილის შევსება
ნაბიჯი 1. ჰკითხეთ პაციენტის სიმპტომებს
სთხოვეთ პაციენტს გაუზიაროს თავისი პრეტენზიები, რათა შეძლოთ დაადგინოთ ის სიმპტომები, რასაც ისინი განიცდიან. გათხარეთ ინფორმაცია პაციენტის მთავარი საჩივრის შესახებ და დაუყოვნებლივ განათავსეთ იგი საპნის ჩანაწერის თავში. პაციენტის მთავარი საჩივარი ან მთავარი საჩივარი (CC) შეიძლება დაეხმაროს სხვა სამედიცინო პერსონალს გაანალიზონ პაციენტის მდგომარეობის მონახაზი შეჯამებული საპნის ჩანაწერში.
- SOAP შენიშვნების სუბიექტურ განყოფილებაში თქვენ უნდა ჩაწეროთ სხვადასხვა სიმპტომები, რომლებსაც განიცდის პაციენტი და ყველა ის მკურნალობა, რაც პაციენტმა მიიღო.
- ზოგიერთი საერთო სამედიცინო პრობლემა, რომელსაც განიცდიან პაციენტები, არის გულმკერდის ტკივილი, მადის დაქვეითება და ქოშინი.
- თუ გსურთ, თქვენ ასევე შეგიძლიათ სთხოვოთ პაციენტის პარტნიორს ან ნათესავს დამატებითი ინფორმაცია.
რჩევა:
თუ პაციენტი უჩივის ერთდროულად რამდენიმე სიმპტომს, მეტი ყურადღება მიაქციეთ იმ სიმპტომს, რომელსაც აქვს ყველაზე დეტალური აღწერა მათი მთავარი საჩივრის დასადგენად.
ნაბიჯი 2. გამოიყენეთ აბრევიატურა OLDCHARTS პაციენტებისგან სასარგებლო ინფორმაციის მისაღებად
საერთაშორისო სამედიცინო სამყაროში OLDCHARTS არის მნემონიკური სისტემა, რომელსაც სამედიცინო პერსონალი იყენებს პაციენტთა კითხვების დასამახსოვრებლად. OLDCHARTS- ში შეჯამებული ძირითადი კითხვების დასმის შემდეგ, ჩაწერეთ პაციენტის პასუხები, რათა SOAP ჩანაწერები უკეთესად იყოს მართული. კერძოდ, OLDCHARTS არის აბრევიატურა:
- დასაწყისი: როდის იგრძნო პაციენტმა პირველად საჩივარი?
- მდებარეობა: სად მდებარეობს პაციენტის მთავარი საჩივარი?
- ხანგრძლივობა: რამდენი ხანია პაციენტმა იგრძნო მთავარი საჩივარი?
- დახასიათება: როგორ აღწერს პაციენტი თავის მთავარ საჩივარს?
- შემამსუბუქებელი ან დამამძიმებელი ფაქტორები: არსებობს ფაქტორები, რომლებიც აუმჯობესებს ან ამძაფრებს პაციენტის მთავარ საჩივარს?
- რადიაცია: პაციენტის მთავარი საჩივარი ჩნდება მხოლოდ ერთ მომენტში თუ ხდება წყვეტილად?
- დროებითი ნიმუშები: მთავარი საჩივრები ყოველთვის ჩნდება კონკრეტულ დროს?
- სიმძიმე: 1-10-ის მასშტაბით (10 ყველაზე უარესი), როგორია პაციენტის მთავარი საჩივრის მასშტაბი?
ნაბიჯი 3. ჩართეთ პაციენტის ოჯახის ისტორია და/ან სამედიცინო ისტორია
ჰკითხეთ არის თუ არა პაციენტის ოჯახში სამედიცინო ან ქირურგიული ისტორია. თუ ასეა, მიუთითეთ პაციენტის დიაგნოზის თარიღი და/ან ექიმის სახელი, რომელმაც ჩაატარა ოპერაცია. შემდეგ ასევე დაადგინეთ აქვს თუ არა პაციენტის ოჯახს მსგავსი მდგომარეობა გენეტიკური პრობლემების შესაძლებლობის დასადასტურებლად ან აღმოსაფხვრელად.
დარწმუნდით, რომ შეიტანეთ მხოლოდ პაციენტისთვის მნიშვნელოვანი დეტალები. სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, არ შეიტანოთ პაციენტის დეტალური ოჯახური სამედიცინო ისტორია, თუ ინფორმაცია შეუსაბამოა
ნაბიჯი 4. ჩართეთ სახელი და/ან მედიკამენტის ტიპი, რომელსაც პაციენტი ამჟამად იღებს
ჰკითხეთ არსებობს თუ არა ურეცეპტოდ ან დანიშნულებისამებრ წამლები, რომლებიც მიიღება მათი მთავარი საჩივრის სამკურნალოდ. თუ არსებობს, გაითვალისწინეთ პრეპარატის სახელი, პრეპარატის დოზა, როგორ უნდა მიიღოთ პრეპარატი და პრეპარატის მიღების სიხშირე. თუ პაციენტი იღებს რამდენიმე წამალს, გთხოვთ ჩაწეროთ ისინი სათითაოდ.
მაგალითად, შეგიძლიათ დაწეროთ: იბუპროფენი 200 მგ პერორალურად, ყოველ 6 საათში 3 დღის განმავლობაში
მე –5 ნაწილი 5: მიზნების შევსება
ნაბიჯი 1. ჩაწერეთ პაციენტის სასიცოცხლო ნიშნები
შეამოწმეთ პაციენტის პულსი, სუნთქვა და სხეულის ტემპერატურა, შემდეგ ჩაწერეთ შედეგები საპნის ჩანაწერში. თუ შედეგი ნორმალურ ზღვარზე მაღალი ან დაბალია, ორმაგად შეამოწმეთ, რომ შედეგი მართლაც ზუსტია. დაიმახსოვრეთ, სასიცოცხლო ნიშნების გაზომვა უნდა მოხდეს სწორი მეთოდით, რათა სხვა სამედიცინო პერსონალმა დაუყოვნებლივ გაიგოს ეს მხოლოდ ერთი შეხედვით.
SOAP ჩანაწერის მიზნები ეხება მონაცემებს, რომლებსაც თქვენ ზომავთ და აგროვებთ პაციენტებისგან
ნაბიჯი 2. ჩაწერეთ სხვადასხვა ინფორმაცია, რომელსაც იღებთ ფიზიკური გამოკვლევის შედეგებიდან
კერძოდ, შეისწავლეთ პაციენტის საჩივრის სფერო ისე, რომ თქვენ ჩაწეროთ უსაფრთხოების დეტალური შედეგები საპნის ჩანაწერში. იმის ნაცვლად, რომ ჩაწეროთ პაციენტის სიმპტომები, მოძებნეთ ობიექტური ნიშნები ფიზიკური გამოკვლევის პროცესში. დაბოლოს, დაუბრუნდით იმას, რომ დარწმუნდეთ, რომ თქვენი საპნის ჩანაწერების შინაარსი მართლაც მკაფიო და სისუფთავეა, რათა არ მოხდეს სხვა სამედიცინო პერსონალის დაბნეულობა მათი წაკითხვისას.
მაგალითად, "მუცლის ტკივილის" დაწერის ნაცვლად შეგიძლიათ დაწეროთ "ტკივილი ქვედა მუცლის არეში დაჭერისას"
რჩევა:
მიზანშეწონილია ჩაწეროთ თქვენი დაკვირვებები ცალკეულ ფურცელზე ისე, რომ SOAP ჩანაწერი შინაარსი იყოს მოწესრიგებული და კარგად მართული.
ნაბიჯი 3. ჩამოთვალეთ პაციენტის მიერ ჩატარებული სპეციალური გამოკვლევების შედეგები
მიუხედავად იმისა, რომ ეს ნამდვილად დამოკიდებულია საჩივრის სიმძიმეზე, შეიძლება დაგჭირდეთ დამატებითი ტესტების ჩატარება, როგორიცაა რენტგენის სკანირება ან კომპიუტერული ტომოგრაფია (კომპიუტერული ტომოგრაფია). თუ პაციენტი გაივლის დამატებით გამოკვლევებს, დარწმუნდით, რომ შედეგები შედის საპნის ჩანაწერში, რადგან მას აქვს პოტენციალი, რომ მოგვიანებით მოახდინოს მათი მკურნალობის პროცესი.
მიამაგრეთ სკანირების შედეგები, ასევე ფოტოები და/ან პაციენტის გამოკვლევის მონაცემები ლაბორატორიიდან, რათა სხვა სამედიცინო პერსონალმაც შეძლოს მისი ნახვა
მე –5 ნაწილი 5 – დან: შეფასების განყოფილების შევსება
ნაბიჯი 1. ჩაწერეთ პაციენტის სამედიცინო მდგომარეობის ნებისმიერი ცვლილება
თუ პაციენტმა გაიარა კონსულტაცია თქვენთან, ან ნახა სხვა სამედიცინო პროფესიონალი, სავარაუდოა, რომ უკვე არსებობს საპნის ჩანაწერები, რომლებიც აღწერს მათ სამედიცინო ისტორიას. თქვენი შემდეგი ამოცანაა პაციენტის სამედიცინო ჩივილებში ცვლილებების იდენტიფიცირება, შემდეგ კი პაციენტის წინა მკურნალობის მეთოდების ნეგატიური ან დადებითი ეფექტების აღნიშვნა.
მაგალითად, თუ პაციენტმა ადრე მიიღო ანტიბიოტიკების რეცეპტი, გაითვალისწინეთ შეშუპების შემცირება
ნაბიჯი 2. ჩამოთვალეთ პაციენტის სამედიცინო პრობლემები მნიშვნელობის მიხედვით
თუ პაციენტს აქვს ერთდროულად რამდენიმე საჩივარი, შეეცადეთ ჩამოთვალოთ ისინი სიმძიმის მიხედვით, სიის სათავეში ყველაზე მკაცრი ჩივილია. თუ ძნელია ყველაზე სერიოზული პრობლემის იდენტიფიცირება, ეცადე პაციენტს ჰკითხო საჩივარი, რომელიც პაციენტს ყველაზე მეტად აწუხებს.
ნაბიჯი 3. ჩამოთვალეთ თქვენს მიერ დასმული ყველა დიაგნოზი
თუ თქვენ შეძლებთ ერთი მკაფიო დიაგნოზის პოვნას, დაუყოვნებლივ ჩაწერეთ იგი პაციენტის პრობლემის ქვეშ. თუ თითოეულ პრობლემას განსხვავებული მიზეზი აქვს, ჩამოთვალეთ ყველა მიზეზი, რათა მოძებნოთ ყველაზე პოტენციური დიაგნოზი. შემდეგ, ხელახლა წაიკითხეთ ინფორმაცია, რომელიც თქვენ ჩამოთვალეთ სუბიექტური და ობიექტური სექციებში, რათა დადგინდეს ყველაზე სავარაუდო მიზეზი.
თუ თქვენ გიჭირთ ძირეული მიზეზის დადგენა, სცადეთ გააკეთოთ ლოგიკური სპეკულაციები თქვენს მიერ მოძიებული ყველა მონაცემის საფუძველზე
რჩევა:
თუ შესაძლებელია, დაადგინეთ ერთი დიაგნოზი, რომელიც მოიცავს ერთდროულად რამდენიმე პრობლემას. ასევე ჩამოთვალეთ სხვადასხვა სამედიცინო მდგომარეობა, რომლებიც შეიძლება ურთიერთქმედებდეს ერთმანეთთან.
ნაბიჯი 4. ჩამოთვალეთ თითოეული დიაგნოზის დადგენის მიზეზები, რაც ეხება სუბიექტურ და ობიექტურ განყოფილებებში შეჯამებულ ინფორმაციას
თუ პაციენტს აქვს ერთდროულად რამდენიმე დიაგნოზი, არ უნდა დაგვავიწყდეს სპეციალური ჩანაწერების გაკეთება, თუ რომელიმე დიაგნოზი ურთიერთსაწინააღმდეგოა.
ყოველთვის მიეცით თითოეული დიაგნოზის აღწერა ისე, რომ სხვა სამედიცინო პროფესიონალებმა იცოდნენ მიზეზები თქვენი გადაწყვეტილების არჩევისას კონკრეტული მკურნალობის მეთოდის არჩევისას
ნაწილი 5 -დან 5: დაგეგმვის განყოფილების შევსება
ნაბიჯი 1. შეიტანეთ ინფორმაცია გამოკვლევის ყველა ფორმის შესახებ, რომელიც პაციენტმა უნდა ჩაატაროს
ხელახლა წაიკითხეთ SOAP ჩანაწერის შეფასების განყოფილებაში დაწერილი დიაგნოზი და დაადგინეთ საჭიროა თუ არა შემდგომი ტესტები დიაგნოზის დასადასტურებლად. კერძოდ, ჩამოთვალეთ გამოკვლევის ყველა ფორმა, რომელიც შეესაბამება თითოეულ დიაგნოზს მნიშვნელობის მიხედვით.
- მაგალითად, შეიძლება დაგჭირდეთ კომპიუტერული ტომოგრაფიის პროცედურა ან რენტგენოლოგიური გამოკვლევა, რათა დადგინდეს სამედიცინო პრობლემის გამომწვევი მიზეზი.
- შეიტანეთ ინფორმაცია იმ ნაბიჯების შესახებ, რომლებიც პაციენტმა უნდა გადადგას სპეციალური გამოკვლევის ჩატარების შემდეგ, ორივე თუ დადებითია ან უარყოფითი.
ნაბიჯი 2. ჩამოწერეთ ნებისმიერი თერაპია ან მკურნალობის მეთოდი, რომელიც პაციენტმა უნდა სცადოს
თუ ფიქრობთ, რომ პაციენტს სჭირდება რეაბილიტაცია, როგორიცაა ფსიქიკური ან ფიზიკური თერაპია, არ დაგავიწყდეთ ამ ინფორმაციის შეტანა. მეორეს მხრივ, თუ პაციენტს სჭირდება მხოლოდ ექიმის მიერ დადგენილი მედიკამენტების მიღება, უბრალოდ მიუთითეთ მედიკამენტის ტიპი, რომელიც საჭიროა დოზირებასთან და მკურნალობის ხანგრძლივობასთან ერთად.
ზოგჯერ, ქირურგიული პროცედურები უნდა ჩატარდეს, თუ პაციენტის მდგომარეობა საკმარისად მძიმეა
ნაბიჯი 3. საჭიროების შემთხვევაში ჩართეთ მიმართვა სპეციალისტთან კონსულტაციისთვის
თუ პაციენტის მიერ საჭირო სახის მკურნალობა ან მკურნალობა არ შეესაბამება თქვენს ცოდნას, გთხოვთ, მიუთითოთ მიმართვა სპეციალისტ ექიმთან, რომელსაც პაციენტმა უნდა მოინახულოს. კერძოდ, გირჩევთ შესაბამისი სპეციალისტის დასახელებას თითოეული დიაგნოზისთვის, თუ კონკრეტული მიზეზი არ არის გამოვლენილი, რათა პაციენტმა იცოდეს სად წავიდეს შემდეგ.
ნაწილი 5 -დან 5: SOAP ჩანაწერის ფორმატის დაყენება
ნაბიჯი 1. ჩამოთვალეთ პაციენტის ასაკი, სქესი და ჩივილები ჩანაწერის დასაწყისში
SOAP ჩანაწერის ზედა ნაწილში მიუთითეთ პაციენტის ასაკი და სქესი, რასაც მოჰყვება სამედიცინო ჩივილი. ამ გზით, სხვა სამედიცინო პროფესიონალებს მხოლოდ ერთხელ უნდა გადახედონ თქვენს ჩანაწერებს, რათა დაადგინონ პაციენტის სამედიცინო დიაგნოზი და შესაძლო მკურნალობა.
მაგალითად, თქვენ შეგიძლიათ დაწეროთ: "45 წლის ქალს აქვს მუცლის ქვედა ტკივილი", რომ გახსნათ საპნის ჩანაწერი
ნაბიჯი 2. დარწმუნდით, რომ შინაარსის თანმიმდევრობა SOAP ჩანაწერში სწორია
ეს ნიშნავს, რომ თქვენ მიერ მიღებული ყველა პაციენტის ინფორმაცია უნდა იყოს ჩაწერილი სუბიექტურ-ობიექტური-შეფასების-დაგეგმვის ფორმატში. ამრიგად, სხვა სამედიცინო პერსონალი, ვინც წაიკითხავს ჩანაწერს, არ დაკარგავს გზას. თუ გსურთ, ნაცვლად იმისა, რომ წინადადებების სახით გააკეთოთ ჩანაწერები, ასევე შეგიძლიათ გამოიყენოთ ტყვიის წერტილები. როგორი ფორმატიც არ უნდა გამოიყენოთ, დარწმუნდით, რომ შედეგები ნათელია, ლაკონური და ადვილად წასაკითხი.
ძირითადად, არ არსებობს წესები შინაარსის ფორმატთან ან ხანგრძლივობასთან დაკავშირებით, რამდენადაც SOAP ჩანაწერებში შინაარსის თანმიმდევრობა არის სუბიექტური-ობიექტური-შეფასება-დაგეგმვა
რჩევა:
დარწმუნდით, რომ თქვენს მიერ გამოყენებული ყველა სამედიცინო შემოკლება ან ჟარგონი ადვილად გასაგებია მკითხველებისთვის, ყველა ფენის წარმომადგენლები.
ნაბიჯი 3. ჩაწერეთ ან ჩაწერეთ SOAP ჩანაწერები იმ ფორმატში, რასაც თქვენი სამუშაო ადგილი მოითხოვს
კლინიკების უმეტესობამ გამოიყენა ციფრული ჩანაწერების სისტემა ონლაინ ფორმების გამოყენებით, რათა გაამარტივოს SOAP ჩანაწერების შევსებისა და გავრცელების პროცესი. თუმცა, ჯერ კიდევ არის ადგილები, სადაც თანამშრომლები მოითხოვენ ხელით შექმნან SOAP ჩანაწერები. დარწმუნდით, რომ ყოველთვის მიჰყევით თქვენს სამუშაო ადგილის მოთხოვნილ ფორმატს, რათა შედეგების მართვა უფრო ადვილი იყოს.
Რჩევები
ფაქტობრივად, არ არსებობს გრძელი ან მოკლე შეზღუდვა SOAP ჩანაწერების წერაზე. რაც მთავარია, შენიშვნა უნდა შეიცავდეს ყველა საჭირო ინფორმაციას და იყოს ადვილად წასაკითხი
გაფრთხილება
- მოაწყეთ ყველა მონაკვეთი SOAP ჩანაწერში, რომ ის იყოს სისუფთავე და ადვილად წასაკითხი. ამგვარად, სხვა ადამიანები არ დაიბნევიან პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერის წაკითხვისას, რომელსაც თქვენ შექმნით.
- ისე რომ სხვები არ დაიბნეოდნენ თქვენი საპნის შენიშვნების კითხვისას, არ გამოიყენოთ მათში ძალიან ბევრი შემოკლება ან აბრევიატურა.
